Regime jurídico híbrido e interpretação sistemática

A saúde suplementar no Brasil está submetida a um arcabouço normativo complexo, que combina legislação específica, regulamentações administrativas e princípios do Direito do Consumidor.

A Lei dos Planos de Saúde, Lei nº 9.656/1998, é a norma estruturante da saúde suplementar, e suas disposições prevalecem sobre cláusulas contratuais que restrinjam direitos essenciais do beneficiário.

Por serem consideradas relações de consumo, também se aplica aos contratos de plano o Código de Defesa do Consumidor. A incidência do CDC é especialmente relevante nas negativas de cobertura, já que impede interpretações unilaterais ou restritivas que limitem indevidamente a assistência à saúde. 

Por sua vez, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exerce papel regulatório sobre as operadoras, além de regulamentar e operacionalizar normas técnicas e diretrizes para a cobertura assistencial, tais como rol mínimo de procedimentos; limites legais para reajustes e normas de rescisão e portabilidade.

Por fim, as decisões do Superior Tribunal de Justiça servem como norte interpretativo para a defesa dos direitos do beneficiário e para o controle de condutas abusivas das operadoras.

A combinação desses pilares garante segurança ao consumidor e previsibilidade às operadoras, além de permitir a atuação efetiva do Poder Judiciário quando há violações.

Quando a Negativa de Cobertura é Ilegal 

A negativa de cobertura é um dos conflitos mais recorrentes entre beneficiários e operadoras de saúde. Embora os planos possam estabelecer limites, exclusões e regras específicas, essas restrições não podem contrariar a lei, as normas da ANS ou os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Grande parte das recusas consideradas “regulares” pelas operadoras revela-se abusiva à luz da legislação e da jurisprudência, especialmente quando afronta indicação médica ou compromete a continuidade do tratamento.

Negativa contrária à indicação médica

A recusa baseada em interpretação administrativa da operadora, ou em protocolos internos restritivos é considerada abusiva quando há prescrição médica fundamentada. 

O STJ tem reiterado que a operadora não pode substituir o médico assistente, exceto em situações excepcionais devidamente justificadas, como ausência de evidência científica mínima. 

Em regra, prevalece a indicação do profissional responsável pelo paciente.

Negativa baseada exclusivamente no “rol da ANS”

O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas sim exemplificativo, devendo ser interpretado como referência mínima. Assim, a recusa fundada apenas no argumento de que o tratamento “não está no rol” é, como regra abusiva.

Nestes casos, a operadora deve demonstrar de forma robusta a existência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol, o que raramente ocorre.

Negativas envolvendo tratamentos essenciais

A jurisprudência igualmente considera ilegais as recusas para procedimentos que são indispensáveis ao diagnóstico ou constituem continuidade de tratamento já iniciado. Os exemplos mais comuns são quimioterapia e medicamentos de alto custo prescritos por especialistas. 

Nessas situações, a recusa costuma ser rapidamente afastada judicialmente.

Intercorrências cirúrgicas: cobertura obrigatória mesmo em procedimentos estéticos

Mesmo quando a cirurgia estética eletiva não é coberta, as intercorrências dela decorrentes devem ser totalmente custeadas pelo plano, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98. Da mesma forma, internações emergenciais, estabilização do quadro e tratamentos pós-complicação não podem ser recusados.

A recusa viola o caráter emergencial do atendimento e é sistematicamente afastada pelo Judiciário.

Cancelamento e Rescisão Abusiva

O cancelamento ou a rescisão do plano de saúde é uma das práticas mais sensíveis e severas, pois pode interromper tratamentos essenciais e colocar em risco a continuidade da assistência. Embora o contrato permita hipóteses específicas de rescisão, as operadoras não têm liberdade para cancelar o plano de forma arbitrária, especialmente quando o paciente está em tratamento contínuo.

A operadora não pode cancelar o contrato enquanto o beneficiário estiver internado ou em acompanhamento para doenças graves. O STJ entende que a continuidade terapêutica deve ser preservada, mesmo em caso de inadimplência, até que a situação de risco seja superada.

No caso de inadimplência, a lei 9.656/98 estabelece condições específicas, tais como atraso superior a 60 dias nos últimos 12 meses e notificação prévia e formal ao consumidor, com antecedência mínima de 10 dias.

A rescisão sem aviso prévio viola o dever de informação do CDC e as normas da ANS sobre comunicação ao consumidor. Logo, sem notificação clara, específica e comprovada, o cancelamento é considerado abusivo e sujeito à reversão judicial.

Reajuste Abusivo 

Embora seja legítimo que o plano atualize valores ao longo do tempo, essa atualização não pode ocorrer de forma arbitrária, desproporcional ou sem transparência.

O reajuste é abusivo quando não é transparente, não é verificável e gera desequilíbrio contratual. Em especial, merecem atenção:

• reajustes coletivos por sinistralidade sem memória de cálculo;
• aumentos por faixa etária desproporcionais;
• reajustes acima do teto da ANS em planos individuais;
• sucessivas elevações que inviabilizam a permanência do consumidor.

Diante de aumentos expressivos, a análise jurídica técnica do contrato e da metodologia aplicada é determinante para avaliar a possibilidade de revisão administrativa ou judicial.

Intervenção, Home care e Urgência/Emergência 

Nos três contextos, internação, home care e urgência, prevalece a indicação médica e a necessidade assistencial do beneficiário, e não critérios econômicos ou administrativos da operadora.
A recusa é considerada ilegal quando:

• limita internações necessárias;
• interrompe home care sem justificativa técnica consistente;
• restringe atendimentos emergenciais;
• impede estabilização clínica;
• desconsidera intercorrências cirúrgicas.

Especialmente nas situações de urgência e emergência, o 35-C da Lei 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória, independentemente de carência contratual.

Nestes casos, a recusar atendimento emergencial constitui prática abusiva e, muitas vezes, gera dano moral presumido, dada a gravidade da conduta.

Como agir diante de negativa ou prática abusiva 

Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde costuma gerar insegurança e, muitas vezes, desespero, especialmente quando o tratamento é urgente ou envolve doença grave. No entanto, o caminho para contestar a recusa é relativamente objetivo quando o consumidor conhece seus direitos e age de forma estratégica.

O consumidor não está desamparado diante da negativa. Agindo com método, documentando a recusa, reunindo relatórios médicos, registrando reclamação e buscando orientação especializada, é possível restabelecer o atendimento de forma rápida e segura.

Em muitos casos, a intervenção jurídica é determinante para garantir o tratamento necessário e evitar que a recusa indevida coloque o paciente em risco.

Quando procurar um Advogado Especializado em Saúde Suplementar

A dinâmica da saúde suplementar envolve legislação específica, resoluções regulatórias complexas, jurisprudência consolidada do STJ e uma série de nuances que nem sempre são evidentes para o consumidor. 

Por isso, recorrer a um advogado especializado não é apenas recomendável, em muitos casos é determinante para garantir a continuidade do tratamento e a proteção dos direitos do beneficiário.