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Plano de saúde deve cobrir terapias para pacientes com Síndrome de Down

Plano de saúde deve cobrir terapias para pacientes com Síndrome de Down

Se você tem um familiar ou conhece alguém com Síndrome de Down, já deve ter ouvido falar sobre a importância das terapias multidisciplinares para o desenvolvimento e qualidade de vida dessas pessoas. Por isso, o acesso a esses tratamentos não deve ser limitado pelos planos de saúde! Vamos entender melhor o que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) diz sobre o tema e como isso impacta os direitos dos beneficiários.

Análise de caso

O STJ tem reforçado o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a cobrir de forma ilimitada as terapias necessárias para pacientes com Síndrome de Down, desde que estejam prescritas por um médico.

O caso analisado trata-se de uma criança de apenas 8 anos, cuja condição física e peculiaridades das limitações colocavam o paciente em clara desvantagem frente à operadora de saúde. O Tribunal, por sua vez, determinou que os planos de saúde não poderiam limitar a quantidade de sessões de terapia prescritas pelo médico. 

Em sua fundamentação, o relator justificou que restringir o acesso ao tratamento necessário vai contra a função social dos contratos e os princípios constitucionais, viola os direitos do consumidor, além de prejudicar diretamente o desenvolvimento e a convivência social de quem mais precisa.

O que dizem as operadoras de planos de saúde? 

Um dos argumentos usados pelas operadoras de saúde para negar ou limitar o tratamento é que a Síndrome de Down não está incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID) F84, que abrange os transtornos globais do desenvolvimento. 

No entanto, o STJ entendeu que isso não é um motivo válido para restringir o acesso às terapias. A síndrome, mesmo fora dessa classificação específica, demanda um acompanhamento multidisciplinar e contínuo, e isso deve ser garantido ao beneficiário.

O que fazer se o plano de saúde negar o tratamento?

Caso o plano de saúde negue ou limite as terapias prescritas, o beneficiário ou seu responsável deve tomar algumas providências:

  • Obter um relatório médico detalhado: solicite ao profissional de saúde responsável um documento que explique a necessidade do tratamento, especificando sua frequência e duração.
  • Formalizar o pedido ao plano de saúde: faça a solicitação por escrito, anexando o relatório médico.
  • Procurar apoio jurídico: se o pedido for negado, é possível recorrer à Justiça. Advogados especializados em direito do consumidor e saúde podem ajudar a garantir seus direitos.

O acesso às terapias multidisciplinares é um direito dos pacientes com Síndrome de Down, e nenhum plano de saúde pode impor limites que comprometam esse tratamento essencial. 

A obrigatoriedade da cobertura ilimitada das terapias representa um avanço significativo na luta pelos direitos dos pacientes, assegurando que os beneficiários recebam o suporte contínuo para seu desenvolvimento e bem-estar.

Nossa equipe de especialistas está pronta para ajudar você a assegurar seus direitos e garantir a qualidade de vida que você merece.

Jackson Söndahl de Campos

Jackson Söndahl de Campos

STJ tem reforçado o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a cobrir de forma ilimitada as terapias necessárias para pacientes com Síndrome de Down