A plagiocefalia e a braquicefalia são tipos de assimetrias cranianas que afetam a forma do crânio do bebê. Em alguns casos, o neurocirurgião pediátrico recomenda intervenções como o uso de uma órtese craniana, conhecida como “capacetinho”.
A questão crucial surge quando, mesmo diante da recomendação médica, os beneficiários precisam recorrer à via judicial para garantir esse direito. Entenda mais sobre a questão e seus direitos no artigo a seguir.
O Direito assegurado pela legislação
Apesar da relevância deste tratamento, essa órtese não está listada no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), criando uma lacuna que interfere na abrangência dos planos de saúde e que demanda atenção jurídica.
A legislação, contudo, é clara: sob indicação médica, as operadoras de planos de saúde são legalmente obrigadas a custear o tratamento, incluindo a órtese craniana, haja vista que seu uso evitará futuras intervenções cirúrgicas.
Infelizmente, muitas vezes, mesmo com a indicação médica, os beneficiários são obrigados a entrar com ações judiciais para assegurar o fornecimento do “capacetinho”. Os Tribunais de Justiça têm consolidado o entendimento de que as operadoras devem custear a órtese, reconhecendo-a como procedimento substituto a uma cirurgia craniana, como evidenciado no recente julgamento do STJ: Recurso Especial 1.893.445/SP, publicado em 04/05/2023, que condenou a operadora AMIL a fornecer a órtese craniana.
“1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças’.
Ministra Maria Isabel Galloti
No caso específico, o STJ decidiu que a órtese craniana, indicada para tratar braquicefalia e plagiocefalia posicional, não encontra impedimento no Rol da ANS. O tribunal destacou que sua utilização visa evitar futuras cirurgias, contribuindo para o desenvolvimento adequado de recém-nascidos e crianças.
Como garantir seus direitos junto ao plano de saúde
- Indicação Médica: Obtenha uma clara indicação médica para o uso do “capacetinho” como medida preventiva.
- Comunicação à Operadora: Informe a operadora sobre a necessidade do tratamento, fornecendo toda a documentação médica necessária.
- Assessoria Jurídica: Em caso de recusa, busque orientação de um advogado especializado em saúde suplementar e inicie o processo judicial.
A batalha pela garantia dos direitos relacionados ao “capacetinho” é uma realidade, mas os beneficiários não estão sozinhos nessa luta. Buscar informações, contar com profissionais especializados e, se necessário, recorrer à justiça é essencial para garantir o melhor tratamento. Estamos aqui para auxiliar na defesa dos seus direitos e no acesso ao tratamento adequado.
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