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Cirurgias plásticas pós-bariátrica agora tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Entenda.

Advogados especialistas

Em setembro de  2023, o Superior Tribunal de Justiça definiu as responsabilidades das operadoras de planos de saúde em relação às cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após a cirurgia bariátrica. Neste artigo, exploraremos as teses firmadas pelo STJ e suas implicações, na prática. Acompanhe. 

Cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde

Uma das teses estabelecidas no julgamento é clara e direta: é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em pacientes pós-cirurgia bariátrica. 

Essa decisão no julgamento do Tema Repetitivo 1.069 reconhece a importância da cirurgia plástica como parte do tratamento da obesidade mórbida, e obriga as operadoras a arcarem com os custos dessas intervenções quando recomendadas por profissionais de saúde.

Por consequência, o parecer representa um avanço significativo na garantia do acesso a tratamentos médicos essenciais. Haja vista que muitos pacientes que passam por cirurgias bariátricas precisam de cirurgias plásticas posteriores para eliminar o excesso de pele, deformidades e outras questões de saúde. 

Antes dessa decisão, essas cirurgias eram frequentemente negadas pelas operadoras de planos de saúde, deixando os pacientes sem opções acessíveis para resolver problemas médicos sérios.

Junta médica pode ser utilizada em casos de dúvidas justificadas

A segunda tese definida pelo STJ aborda situações em que há dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente após cirurgia bariátrica. 

Portanto, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial. Neste caso, a operadora deve arcar com os honorários dos respectivos profissionais envolvidos no procedimento.

Isso significa que, se houver discordância sobre a necessidade da cirurgia plástica entre o médico assistente e a operadora de plano de saúde, uma junta médica composta por profissionais especializados pode ser convocada para avaliar o caso. 

É importante destacar que, mesmo se a decisão da junta médica for contrária à cirurgia reparadora, o beneficiário do plano de saúde não perde o direito de buscar soluções por meio do sistema judicial para buscar a cobertura da cirurgia, caso indicada pelo médico assistente.

Implicações para médicos, pacientes e o plano de saúde

Em suma, essa decisão do STJ pode ser um fator crucial na avaliação de responsabilidades. Se um plano de saúde negar a cobertura de uma cirurgia plástica reparadora ou funcional após uma cirurgia bariátrica, e a cirurgia for indicada pelo médico assistente, a operadora pode estar sujeita a processos judiciais por negligência ou má-fé.

Além disso, a decisão da junta médica, se necessária, pode ser usada como prova de que houve uma discussão técnica em torno da necessidade da cirurgia. Isso pode ser útil tanto para os pacientes que buscam a cobertura quanto para as operadoras de planos de saúde que desejam justificar a recusa com base em dúvidas razoáveis.

A decisão do STJ no julgamento do Tema Repetitivo 1.069 tem implicações profundas nas questões de direito à saúde. Ela fortalece a proteção dos direitos dos pacientes pós-cirurgia bariátrica, garantindo o acesso a tratamentos médicos necessários no pós-operatório.

Para os advogados especialistas da JACKSON SÖNDAHL DE CAMPOS | ADVOGADOS, essa decisão oferece uma base sólida para defender os interesses dos pacientes e buscar a responsabilização das operadoras de planos de saúde em casos de negação injustificada de cobertura. É um avanço significativo na proteção dos direitos dos pacientes e na promoção da justiça na área de saúde.

Se você ou um familiar enfrentou negações de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas por um plano de saúde, é fundamental buscar a orientação de um advogado especializado para avaliar suas opções e proteger seus direitos. 

Estamos comprometidos em lutar pelos direitos dos pacientes, entre em contato conosco para obter uma consultoria gratuita e avaliar seu caso.

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