As recentes enchentes no Rio Grande do Sul deslocaram mais de 657 mil pessoas. Isso levanta questões críticas sobre a obrigação das operadoras de saúde em garantir atendimento médico adequado em emergências. O cenário exige uma reflexão sobre o compromisso das operadoras de saúde em prover atendimento médico. É o que exploraremos neste artigo. Confira.
O que diz a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ
A Terceira Turma do STJ decidiu a favor de beneficiários de plano de saúde. Se o atendimento não estiver disponível no município de origem ou vizinho, a operadora deve custear o transporte. Válido para ida e volta a uma cidade que tenha o serviço necessário. Isso é válido independentemente do prestador ser credenciado ou não pelo plano, seja na mesma região de saúde ou fora dela.
Portanto, na ausência de prestador credenciado na cidade de demanda, a operadora deve assegurar o atendimento em:
- um prestador não credenciado na cidade de demanda;
- um prestador em município vizinho, credenciado ou não;
- um prestador em município não vizinho, mas dentro da mesma região de saúde, garantindo o transporte do beneficiário;
- um prestador fora da mesma região de saúde, custeando também o transporte de ida e volta.
Este entendimento foi mantido pela Turma ao confirmar uma decisão da Justiça de São Paulo que obrigou uma operadora a fornecer transporte para um beneficiário de Tatuí receber tratamento em Sorocaba.
A operadora argumentou que não deveria custear o transporte porque já garantia atendimento em um hospital na mesma região de saúde, mas fora da cidade do beneficiário.
Assegurar transporte para cuidados médicos é um dever dos planos de saúde. Devido à inviabilidade de oferecer todas as coberturas em todos os municípios, a saúde suplementar adota o conceito de regiões de saúde, como o SUS.
Entretanto, este conceito serve apenas para organizar a prestação de serviços de saúde e não deve impedir o acesso às coberturas contratadas, conforme estipula o artigo 4º, parágrafo 2º, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS.
Se não houver prestador habilitado local ou próximo, a operadora deve assegurar o transporte do beneficiário para um lugar apto a realizar o atendimento, além de garantir seu retorno.
O impacto das enchentes no atendimento médico e a responsabilidade das operadoras de saúde
Essa regra deve ser rigorosamente aplicada em situações de calamidade, como a atual no Rio Grande do Sul, haja vista que os hospitais estão sobrecarregados ou inacessíveis devido às inundações. Ou seja, as operadoras devem custear transporte de beneficiários quando atendimento local é inviável, conforme decidiu o STJ no recurso supracitado.
Essa responsabilidade das operadoras ajuda a aliviar a pressão sobre os serviços de saúde locais, permitindo uma resposta mais eficaz à emergência. No caso das enchentes, a transferência de pacientes de UTI e outros internados para cidades vizinhas a medida ainda garante a continuidade do tratamento e a segurança dos pacientes.
Saúde como direito fundamental
O artigo 2º do Decreto 7.508/2011 organizou as chamadas regiões de saúde. Compostas por municípios próximos, são organizadas para integrar o planejamento e a execução de cuidados médicos, tanto os fornecidos por operadoras de saúde suplementar quanto pelo Sistema Único de Saúde-SUS.
As regiões de saúde são planejadas e equipadas não apenas para atender a demanda cotidiana, mas também para responder a crises excepcionais. Portanto, este planejamento deve incluir estratégias de transporte e realocação de pacientes, garantindo que todos, independentemente de sua localização, possam acessar os cuidados de saúde necessários.
Em resumo, as enchentes no Rio Grande do Sul e a decisão do STJ convergem para um ponto central: a responsabilidade das operadoras de saúde em garantir atendimento adequado aos seus beneficiários, especialmente em emergências.
Seguindo estritamente as normas estabelecidas, as operadoras devem custear o transporte e garantir o atendimento de saúde contínuo, mesmo com desafios geográficos e logísticos de desastres naturais.
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