O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforçou mais uma vez o direito do consumidor/paciente ao determinar que os planos de saúde devem custear o transplante conjugado de rim e pâncreas, quando comprovada a inexistência de alternativa terapêutica. 

Saiba mais sobre a decisão no artigo a seguir. Boa leitura!

O que é o transplante conjugado de rim e pâncreas?

O transplante conjugado de rim e pâncreas é uma alternativa terapêutica complexa, indicada para pacientes que possuem diabetes tipo 1 e insuficiência renal terminal. Sendo assim, o objetivo da cirurgia é restaurar simultaneamente a função renal e a produção natural de insulina. 

É uma abordagem recomendada somente quando outros tratamentos já não são eficazes, ou seja, quando o quadro clínico do paciente se torna irreversível por métodos convencionais.

Essa cirurgia é realizada com órgãos provenientes de um mesmo doador falecido, exigindo estrutura hospitalar altamente especializada e um rigoroso processo de inclusão do paciente em uma lista única de espera, regulada pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT).

A recusa do plano de saúde

No caso julgado pelo STJ, uma operadora de plano de saúde se recusou a autorizar o procedimento sob o argumento de que o transplante conjugado de rim e pâncreas não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Alegou ainda que, por envolver doador cadáver, o procedimento estaria vinculado exclusivamente ao Sistema Único de Saúde (SUS), o que afastaria sua obrigação contratual de cobertura.

Entretanto, as instâncias inferiores entenderam que a recusa era indevida e determinaram que a operadora arcasse com todos os custos do procedimento, incluindo os exames e cuidados pré e pós-operatórios. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) manteve a sentença, e a operadora recorreu ao STJ.

O entendimento do STJ

A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, foi categórica ao rejeitar o recurso especial. Em seu voto, ela destacou que o rol de procedimentos da ANS prevê expressamente a cobertura de transplantes renais com doadores vivos ou falecidos. 

Embora o transplante conjugado com pâncreas não esteja descrito de forma específica, a inclusão no Sistema de Lista Única do SUS indica não haver substituto terapêutico viável ao paciente, logo, justifica plenamente a realização do procedimento.

A relatora também ressaltou que o próprio SUS já reconhece e realiza esse tipo de transplante, após recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), com base na medicina baseada em evidências. 

Portanto, se o Estado reconhece a eficácia e necessidade da cirurgia, não faz sentido que os planos privados se eximam da responsabilidade de custeá-la, especialmente quando não há outra alternativa ao paciente.

Outro ponto fundamental da decisão é o reconhecimento de que todos os exames, consultas e procedimentos necessários antes e depois do transplante também devem ser cobertos pela operadora, por se tratarem de ações diretamente ligadas à viabilidade e sucesso da cirurgia.

As vantagens da decisão para os pacientes

A decisão unânime da Terceira Turma é mais um importante marco para a proteção dos direitos dos beneficiários de planos privados, principalmente aqueles que enfrentam condições graves de saúde, como o diabetes associado à insuficiência renal. 

Dessa forma, o julgamento serve como precedente relevante para outros pacientes que enfrentam situações semelhantes e tenham seus tratamentos negados pelos planos. 

Além disso, o entendimento reforça que o rol de procedimentos da ANS, embora importante como referência, não pode ser interpretado de forma taxativa quando há recomendação médica baseada em evidência científica e necessidade comprovada de tratamento.

Caso você, um familiar ou cliente esteja passando por situação semelhante, é fundamental procurar assistência jurídica especializada em Direito do Consumidor ou Direito à Saúde.

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