O câncer é uma doença que exige tratamento multidisciplinar e muitas vezes inclui o uso de medicamentos de alto custo. Diante disso, é fundamental que os beneficiários de Planos de Saúde estejam cientes de seus direitos e possam exigir a cobertura adequada para garantir o acesso a esses medicamentos essenciais.
Neste artigo traremos orientações para casos como este.
Medicamentos frequentemente recusados pelos planos:
- Nivolumabe (Opdivo)
- Abemaciclibe
- Stivarga (Regorafenibe)
- Trastuzumabe (Herceptin®)
- Pembrolizumabe (Keytruda®)
- Rituximabe
As justificativas comuns dos planos de saúde para essas negativas são a ausência de previsão contratual, a falta de diretrizes de utilização, ou, equivocadamente, a falta de inclusão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O que diz a “Lei dos planos de saúde”?
No Brasil, a questão da cobertura de medicamentos pelos Planos de Saúde tem sido um tema de grande relevância, especialmente no que tange ao tratamento de doenças graves como o câncer.
Segundo a legislação vigente e decisões judiciais recentes, os Planos de Saúde devem cobrir todos os procedimentos necessários para o diagnóstico e tratamento de câncer, incluindo consultas, exames, cirurgias e medicamentos.
A Resolução Normativa nº 338/2013 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diretrizes claras sobre essa cobertura, garantindo que os pacientes não sejam prejudicados financeiramente durante o tratamento.
Por sua vez, a Resolução Normativa nº 465/2021, também da ANS, reforça a obrigação dos planos de fornecerem medicamentos para o tratamento do câncer, desde que prescritos pelo médico responsável, incluindo aqueles utilizados durante a internação hospitalar do paciente e beneficiário do plano.
No entanto, é comum que as operadoras de Planos de Saúde contestem a cobertura de certos medicamentos, alegando que não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que não possuem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Nesses casos, é importante destacar que decisões judiciais reafirmam o direito dos pacientes, reconhecendo a necessidade de cobertura para medicamentos prescritos por médicos especialistas, mesmo que não estejam listados nos formulários dos Planos de Saúde.
Em dois recentes julgamentos sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça sob o fundamento de que “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde” (REsp 1.874.078), validou a tese de que “a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer” (AgInt no REsp 2.057.814-SP).
Em resumo, a legislação brasileira protege o direito dos pacientes com câncer de receberem tratamento completo e adequado por meio de seus Planos de Saúde. Conhecer seus direitos é o primeiro passo para garantir que você ou seu ente querido tenham acesso aos melhores cuidados médicos disponíveis durante esse momento delicado.
O que o paciente deve fazer nesses casos?
- Solicitar uma reanálise da negativa, apresentando um novo relatório médico que justifique a necessidade do tratamento.
- Coletar todos os documentos relacionados à negativa, incluindo:
- A negativa por escrito ou por e-mail.
- Prescrição médica detalhada, incluindo o objetivo do tratamento, quadro clínico, histórico de tratamentos anteriores, imprescindibilidade do tratamento, urgência/emergência, inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada.
- Documentos médicos que justifiquem a necessidade do medicamento.
- Orçamento.
Com esses documentos, o paciente pode abrir uma reclamação na ANS ou em órgãos de defesa do consumidor, como o Procon. Se todas essas tentativas falharem, a intervenção judicial pode ser necessária para assegurar o acesso ao tratamento prescrito.
Portanto, se você ou um familiar está enfrentando o desafio do tratamento de câncer e seu Plano de Saúde está se recusando a cobrir determinado medicamento, é recomendável buscar orientação jurídica especializada.
Advogados especializados em direito à saúde podem ajudar a garantir seus direitos, iniciando um processo judicial para assegurar que você receba o tratamento adequado sem custos adicionais e sem interrupções.
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