A Decisão do STJ

Recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de grande impacto para o mercado de saúde suplementar: mesmo em procedimentos estéticos eletivos, havendo complicações emergenciais, o plano de saúde é obrigado a arcar com custos de tratamento imediato. Esse precedente reforça que a natureza estética da cirurgia não pode excluir cobertura nos casos de risco iminente à vida ou à integridade física.

Ao analisar a questão, a relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que, embora os planos de saúde possam excluir procedimentos estéticos, essa exclusão não pode se estender às situações emergenciais que coloquem em risco a vida ou a integridade física do beneficiário. A ministra lembrou que a Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 35-C, inciso I, obriga a cobertura de atendimentos emergenciais, e que a própria Resolução Normativa nº 465/2011 da ANS prevê a responsabilidade das operadoras em casos de intercorrências médicas, ainda que originadas de procedimentos inicialmente não cobertos.

Nesse contexto, o STJ entendeu que as complicações configuram evento autônomo e distinto da cirurgia estética. Assim, a negativa do plano foi considerada abusiva, uma vez que o atendimento emergencial deixou de se relacionar ao procedimento estético em si e passou a dizer respeito à preservação da vida da paciente.

Pontos Controvertidos e Limites da Decisão

É importante destacar que o entendimento firmado pelo STJ não significa que os planos de saúde passam a ser obrigados a custear procedimentos estéticos eletivos. A decisão tem alcance restrito às situações em que, durante ou após uma cirurgia estética, surja uma intercorrência médica grave, caracterizada como urgência ou emergência.

Nesses casos, a cobertura é imposta não em razão do procedimento estético em si, mas pela necessidade de preservar a vida ou evitar lesão irreparável à saúde do beneficiário.

Outro ponto relevante é que a caracterização de “emergência” deve estar devidamente fundamentada em documentos médicos, sob pena de abrir margem a abusos. Da mesma forma, a decisão não elimina a possibilidade de discussão sobre procedimentos não previstos no rol da ANS ou de questionamentos relacionados à extensão contratual da cobertura.

Assim, ainda que a jurisprudência avance na proteção do consumidor, o tema continua a exigir cautela e análise caso a caso, equilibrando o direito dos beneficiários à saúde com a necessidade de segurança jurídica para as operadoras.

Impactos Práticos

A decisão do STJ gera reflexos importantes tanto para beneficiários quanto para operadoras e prestadores de serviços de saúde.

Para os beneficiários de planos de saúde, o julgamento representa uma garantia maior de proteção em situações críticas. Ainda que o procedimento estético não esteja previsto no contrato, eventuais complicações graves que configurem emergência médica devem ser cobertas, o que reforça a segurança do paciente e a prioridade do direito à saúde.

Do lado das operadoras de planos de saúde, o precedente reforça a necessidade de revisão das cláusulas contratuais e dos protocolos de atendimento. A exclusão da cobertura para cirurgias estéticas permanece válida, mas não pode ser utilizada como justificativa para negar custeio de atendimentos emergenciais. Isso exige atenção redobrada na análise de casos concretos, sob pena de responsabilização civil e aumento da judicialização.

Já para hospitais, clínicas e profissionais de saúde, a decisão impõe a importância de documentar detalhadamente as intercorrências médicas, registrando exames, relatórios e justificativas que comprovem a urgência do atendimento. Essa documentação será essencial para dar respaldo técnico e jurídico à caracterização da emergência e evitar discussões futuras sobre a obrigação de cobertura.

Conclusão

Ao reconhecer que as complicações configuram eventos autônomos e distintos, a Corte sinaliza que a preservação da vida e da integridade física deve prevalecer sobre exclusões contratuais.

Para os consumidores, a decisão traz mais segurança jurídica diante de intercorrências médicas graves. Para as operadoras e prestadores, reforça a importância de revisar protocolos, cláusulas contratuais e rotinas de atendimento, de modo a equilibrar a sustentabilidade do sistema com a proteção dos beneficiários.

Em qualquer caso, a orientação jurídica especializada se torna indispensável para avaliar a cobertura contratual e os direitos em questão.

Nosso escritório acompanha de perto a evolução da jurisprudência no setor de saúde suplementar e está preparado para oferecer orientação estratégica e preventiva, tanto a beneficiários quanto a empresas do setor, assegurando soluções jurídicas eficazes e compatíveis com as exigências regulatórias e contratuais.