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Proteção aos direitos dos consumidores em planos de saúde

Direito do consumidor em planosde saude

Recentes decisões e regulamentações do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforçam a proteção aos direitos dos consumidores em planos de saúde. É essencial que os beneficiários estejam cientes de seus direitos e busquem orientação legal se enfrentarem recusas injustificadas de contratação ou cancelamentos indevidos por parte das operadoras. Neste artigo traremos duas destas decisões. Confira:

Plano de saúde não pode recusar contratação com consumidor inscrito em cadastro de inadimplentes

Em janeiro de  2024, a Terceira Turma do STJ fixou tese de que a existência de negativação nos cadastros de inadimplentes não pode, por si só, ser justificativa para que uma operadora de plano de saúde recuse uma contratação. 

Conforme a decisão, negar o direito à contratação de serviços essenciais por esse motivo fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa, além de ser incompatível com os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A ação foi movida por uma consumidora que teve sua adesão ao plano de saúde negada devido a uma negativação prévia nos cadastros restritivos ao crédito. A Justiça do Rio Grande do Sul determinou que a operadora efetuasse a contratação do plano, proibindo qualquer exigência de quitação de dívidas para concluir a adesão. 

Por sua vez, a operadora alegou que a recusa visava evitar a inadimplência presumida da contratante e que, segundo a Lei 9.656/1998, não há impedimento à recusa de contratação com pessoas negativadas.

O ministro Moura Ribeiro, relator do caso, ressaltou que a liberdade contratual deve ser exercida nos limites da função social do contrato. Nesse sentido, a recusa baseada apenas no receio de inadimplência futura não constitui justa causa.

Destacou também que, ao se submeter ao mercado de consumo, o fornecedor não pode recusar, sem justa causa, a prestação de serviços essenciais. A decisão destaca que, mesmo que a parte esteja exercendo seu direito regularmente, as relações contratuais envolvem algo superior às vontades individuais, e a contratação de serviços essenciais não pode ser analisada apenas do ponto de vista individualista.

Por último, o ministro destacou que a interrupção na prestação de serviços é permitida caso o pagamento correspondente não seja efetuado. Para Moura Ribeiro, a imposição de que a contratação seja realizada exclusivamente mediante “pronto pagamento”, conforme previsto no artigo 39, inciso IX, do CDC, é equiparada a impor ao consumidor uma desvantagem claramente excessiva, algo proibido pelo artigo 39, inciso V, do código.

Plano de Saúde não pode cancelar o contrato sem notificação prévia e inequívoca ao usuário mesmo ele estando inadimplente 

Em 19 de fevereiro de 2024, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou novas regras trazidas pela Resolução Normativa 593/2023, na qual o foco principal é evitar o cancelamento ilegal de contratos de planos de saúde sem a devida notificação prévia e inequívoca ao usuário.

Historicamente, planos de saúde encerram contratos sem notificação adequada, causando desespero, especialmente para aqueles em tratamento médico ou idosos com doenças preexistentes. 
Nesses casos, o STJ entende que os planos não podem rescindir contratos de pacientes internados ou em tratamento médico de doenças graves até a efetiva alta.

O Ministro Luiz Felipe Salomão destacou que:

“Nessa perspectiva, no caso de usuário internado ou submetido a tratamento garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física, o óbice à suspensão de cobertura ou à rescisão unilateral do plano de saúde prevalecerá independentemente do regime de sua contratação – coletivo ou individual –, devendo a operadora aguardar a efetiva alta médica para se desincumbir da obrigação de custear os cuidados assistenciais pertinentes”

A RN 593/2023 da ANS estende essa proteção não apenas a contratos individuais e familiares, mas também a planos coletivos empresariais contratados por empresário individual (PME/Falso Coletivo – contratos com menos de 30 vidas).

Sendo assim, nos planos coletivos, assim como nos individuais, é vedado ao Plano de Saúde rescindir o contrato durante a internação ou tratamento de doença grave, desde que as mensalidades estejam em dia. 

Ainda quanto aos contratos individuais ou familiares, a rescisão, ou suspensão, só pode ocorrer em situações de fraude contratual ou inadimplência por mais de 60 dias, e desde que haja notificação até o 50º dia.

Direitos dos consumidores de planos de saúde trazidos por esta resolução

  1. Notificação por Inadimplência: Deve ocorrer até o 50º dia de não pagamento como pré-requisito para a exclusão ou rescisão unilateral do contrato.
  1. Mínimo de Duas Mensalidades Não Pagas: O cancelamento só pode ocorrer se houver o não pagamento de pelo menos duas mensalidades, consecutivas ou não.
  1. Comprovação Inequívoca da Notificação: Pode ser por e-mail com certificado digital, SMS, ligação gravada, mensagem em aplicativo ou carta com aviso de recebimento (AR).
  1. Oportunidade para Pagamento: O beneficiário deve ter a oportunidade de realizar o pagamento no prazo de 10 dias a contar do recebimento da notificação.
  1. No caso de contratos coletivos, a exclusão por inadimplência só pode ocorrer se houver previsão contratual e anuência da pessoa jurídica contratante, como entidades de classe, sindicatos ou empresas com mais de 30 vidas.

Importante destacar que esses requisitos são cumulativos e se a operadora não os respeitar o ato de exclusão, cancelamento ou rescisão será invalidado e considerado abusivo.

Como se vê, as recentes decisões e regulamentações fortalecem os direitos dos consumidores, estabelecendo parâmetros claros para as práticas das operadoras e reforçando a necessidade de respeito aos princípios fundamentais do Código de Defesa do Consumidor.

A equipe especializada da Jackson Söndahl de Campos | Advogados se colocam à disposição para fornecer orientações jurídicas precisas e personalizadas a respeito dos seus direitos como consumidor de plano de saúde. Entre em contato conosco para agendar uma consultoria gratuita. 

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