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Justiça declara abusivo reajuste de plano de saúde por sinistralidade

Em 2024, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou que os planos de saúde individuais e familiares terão um reajuste anual máximo de 6,91%, válido de maio de 2024 a abril de 2025. No entanto, alguns planos de saúde vêm reajustando seus valores com um percentual acima do estipulado pela ANS, utilizando a justificativa de sinistralidade, colocando o consumidor em uma posição desfavorável e vulnerável.

Neste artigo, traremos uma análise desses casos de reajustes abusivos e como lidar com eles. Acompanhe.

Entendendo o que é a sinistralidade 

A sinistralidade é um índice utilizado pelas operadoras de planos de saúde para medir a relação entre o valor pago pelos beneficiários e os custos gerados pelo uso dos serviços médicos. Em teoria, este índice deve garantir o equilíbrio econômico-financeiro do plano. 

No entanto, quando mal utilizado, pode se tornar uma ferramenta para aumentos abusivos, comprometendo a acessibilidade dos planos de saúde para muitos consumidores.

No caso analisado em agosto de 2024 pela juíza Larissa Gaspar Tunala, da 2ª Vara Cível de Pinheiros, em São Paulo, uma cliente argumentou que os reajustes aplicados pelas prestadoras Sul América Serviços de Saúde S/A e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A entre 2021 e 2024 foram abusivos, totalizando um aumento de 95,22%. 

Esse valor é muito superior ao índice de 25,08% estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no mesmo período. As justificativas apresentadas pelas empresas incluíam a sinistralidade e a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH), mas a falta de transparência e a magnitude dos reajustes levantaram dúvidas sobre a legalidade dessas práticas.

Análise do caso pela justiça

Ao analisar o caso, a juíza considerou a cláusula de reajuste por sinistralidade abusiva, ao transferir os custos das empresas para a consumidora, causando um desequilíbrio na relação contratual. Em sua decisão, ela afirmou que tal prática viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor, quando repassa aos usuários o gasto que a empresa tem pela utilização do plano.

A decisão foi clara ao declarar a nulidade da cláusula de reajuste por sinistralidade e ao determinar que os índices de reajuste definidos pela ANS fossem aplicados ao contrato para o período de 2019 a 2024. Em 2019, a mensalidade do plano de saúde era de R$ 856,10. Contudo, desde 2019, as rés aplicam reajustes por sinistralidade, sendo que o valor atual do contrato é superior a R$ 2.224,07, quando o correto seria R$ 1.245,65. A juíza ordenou a devolução dos valores cobrados em excesso, de forma simples, a partir de 2019, com a observância do prazo de prescrição de três anos.

A operadora contestou a decisão alegando que o reajuste considera a ampliação de coberturas, a incorporação de novas tecnologias e medicamentos de tratamento, além do aumento das despesas administrativas e de comercialização. No entanto, a decisão foi mantida pela magistrada, que alegou:

“Logo, esse reajuste traz inegável insegurança ao consumidor, uma vez que a aplicação do recálculo por sinistralidade não permite uma fiscalização adequada nas contas médicas para verificar se está de fato ocorrendo aquela despesa de sinistro decorrente do contrato coletivo, com cada segurado a ele pertencente. Em outras palavras, é imposto ao aderente um reajuste unilateral, a pretexto de uma defasagem não convenientemente explicada.” – Juíza Larissa Gaspar Tunala.

Direitos dos consumidores em planos de saúde 

A decisão da juíza serve como um alerta para as operadoras de que práticas abusivas não serão toleradas. As empresas devem buscar alternativas que garantam a sustentabilidade econômica dos planos de saúde sem prejudicar os beneficiários. Isso pode incluir a adoção de modelos de gestão mais eficientes, o investimento em programas de prevenção e saúde, e a transparência total sobre os critérios de reajuste.

Este caso destaca a importância de os consumidores estarem cientes dos seus direitos e de buscarem assistência jurídica quando se depararem com práticas abusivas. Advogados especializados em direito do consumidor podem oferecer orientação valiosa para assegurar que os contratos de planos de saúde sejam justos e equilibrados. Aqui estão algumas ações que os consumidores podem tomar:

  • Fiscalize os contratos: é essencial revisar os contratos de planos de saúde para identificar cláusulas abusivas. Advogados especializados podem ajudar a interpretar essas cláusulas e a determinar sua legalidade.
  • Acompanhe os reajustes: monitorar os reajustes anuais e compará-los com os índices estabelecidos pela ANS é fundamental para garantir que os aumentos sejam justos. Em caso de discrepâncias, é possível contestar os valores.
  • Busque apoio jurídico: em casos de abusos, buscar a orientação de um advogado especializado em direito do consumidor pode ser decisivo para obter a reparação adequada. Advogados podem auxiliar na preparação de ações judiciais e na defesa dos direitos dos consumidores.

Nós da JACKSON SÖNDAHL DE CAMPOS│ADVOGADOS estamos aqui para auxiliar na defesa dos seus direitos e no acesso ao tratamento adequado. 

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Jackson Söndahl de Campos

Jackson Söndahl de Campos

Ao analisar o caso, a juíza considerou a cláusula de reajuste por sinistralidade abusiva, ao transferir os custos das empresas para a consumidora, causando um desequilíbrio na relação contratual.