A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou, em julgamento realizado na terça-feira dia 12 de novembro de 2024, que as operadoras de planos de saúde devem cobrir o fornecimento de bombas de insulina para esses pacientes, desde que a necessidade do equipamento esteja devidamente comprovada.
Este artigo explora o que levou a essa decisão histórica e como ela pode impactar tanto beneficiários quanto operadoras de planos de saúde. Confira!
O caso analisado envolveu um adolescente diagnosticado com diabetes tipo 1, cujo médico prescreveu o uso de uma bomba de insulina para tratamento domiciliar. Por sua vez, a operadora de plano de saúde recusou a cobertura do equipamento, alegando que a legislação vigente exclui a obrigação de custear medicamentos para uso domiciliar e órteses não ligadas a intervenções cirúrgicas.
No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) condenou a operadora a fornecer o sistema de infusão contínua de insulina, decisão mantida pela Terceira Turma do STJ.
No recurso apresentado ao STJ, a operadora argumentou que a indicação médica do uso da bomba de insulina não confere ao produto a certeza científica necessária para tornar a cobertura obrigatória. Além disso, mencionou que a Lei 14.454/2022 não exclui as previsões normativas que dispensam a cobertura de medicamentos de uso domiciliar e órteses não relacionadas a cirurgias.
Em contrapartida, a ministra Nancy Andrighi ressaltou que, desde 2018, diversos estudos científicos demonstram os benefícios clínicos da bomba de insulina para pacientes com diabetes. Ela citou notas técnicas recentes do NatJus Nacional, divulgadas pelo Conselho Nacional de Justiça, que confirmam a existência de evidências científicas favoráveis ao uso do sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos.
Um dos pontos cruciais discutidos na decisão foi a classificação da bomba de insulina, que não se enquadram na categoria de medicamentos ou órteses.
A ministra destacou que, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), as bombas de insulina são registradas como “produtos para a saúde” e tal distinção é fundamental, pois a Lei 9.656/1998, em regra, não obriga as operadoras a custearem remédios para tratamento domiciliar e órteses que não estejam relacionadas a intervenções cirúrgicas.
A decisão da Terceira Turma do STJ estabelece um precedente importante para futuros casos relacionados ao fornecimento de bombas de insulina por planos de saúde. Para pacientes com diabetes tipo 1, essa decisão representa uma vitória significativa, garantindo o acesso a um tratamento eficaz e reduzindo os riscos associados ao controle inadequado da glicemia.
Além disso, a decisão reforça o papel das operadoras de planos de saúde em proporcionar tratamentos que beneficiem não apenas os pacientes, mas também o próprio sistema de saúde.
“O sistema de infusão contínua de insulina, quando corretamente prescrito, beneficia o paciente, ao lhe proporcionar o tratamento mais adequado e eficiente, e a própria operadora do plano de saúde, ao evitar o custo do tratamento das complicações agudas e crônicas da diabetes mellitus tipo 1″, destacou a ministra Nancy Andrighi.
O entendimento também sublinha a importância de os consumidores estarem cientes de seus direitos e buscarem assistência jurídica quando necessário. Pacientes que enfrentam dificuldades para obter a cobertura de tratamentos essenciais devem estar atentos a essa jurisprudência e buscar apoio jurídico para garantir que seus direitos sejam plenamente respeitados.
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